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御社名(必須)	例）株式会社こころざし
ご担当者名(必須)	例）山田太郎
ご担当者フリガナ(必須)	例）ヤマダタロウ
メールアドレス(必須)	例） info@kokoro-z.com
電話番号(必須)	例） 044-952-9546
FAX番号	例） 044-952-9548
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配布予定枚数(必須)	枚　※5,000部よりお願いしております。
配布予定期日(必須)	～まで
チラシサイズ	A5　 A4　 A3　 B5　 B4　 B3　その他
配布方法	全戸(軒並み)　一戸建て　集合住宅　事業所　指定マンション
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